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[Nom
& Prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de votre caisse d'assurance maladie]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : demande d'aide financière en
raison d'une perte de revenus consécutive à [une
maladie/un accident du travail/un handicap]
Madame, Monsieur,
J'ai l'honneur
de vous informer que j'ai été victime de [nature
de votre maladie, de votre accident ou de votre handicap].
Malheureusement, cet ennui de santé m'a fait perdre [x] €
de revenus entre le [date du début de votre
perte de revenus] et le [date à partir
de laquelle votre état de santé vous a permis de retravailler
normalement]. Il en a résulté les problèmes suivants :
Au choix selon le cas :
mon budget
connaît actuellement un déséquilibre s'élevant au total à
[x] € et je dois payer de toute
urgence des factures de [indiquer les
paiements que vous devez faire et qui ne peuvent attendre, à
savoir : électricité, loyers etc.].
étant myope, je dois me faire
faire des verres qui coûtent [x] €
et que je ne peux absolument pas payer.
je ne peux pas payer une
aide-ménagère qui me serait pourtant utile, car j'ai une jambe
dans le plâtre.
je dois avancer [x] €
pour financer une réinsertion professionnelle et mes ressources ne
me le permettent pas.
En conséquence,
je vous serais reconnaissant(e) de bien
vouloir m'accorder un financement pour résoudre ces difficultés.
Je vous adresse ci-joint :
une
attestation de mon employeur attestant ma perte de salaire,
les pièces justifiant les
frais je dois engager d'urgence,
En vous
remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur,
l'expression de mes salutations distinguées.
[signature]
